企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則

　　本標準是勞動(dòng)安全管理的基礎標準，是對企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的傷亡事故（含急性中毒事故）進(jìn)行調查分析的依據。調查分析的目的是：掌握事故情況，查明事故原因，分清事故責任，擬定改進(jìn)措施，防止事故重復發(fā)生。

　　1名詞、術(shù)語(yǔ)

　　傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中，發(fā)生的人身傷害、急性中毒。

　　2事故調查程序

　　死亡、重傷事故，應按如下要求進(jìn)行調查。輕傷事故的調查，可參照執行。

　　2.1現場(chǎng)處理

　　2.1.1事故發(fā)生后，應救護受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴大。

　　2.1.2認真保護事故現場(chǎng)，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。

　　2.1.3為搶救受傷害者需要移動(dòng)現場(chǎng)某些物體時(shí)，必須做好現場(chǎng)標志。

　　2.2物證搜集

　　2.2.1現場(chǎng)物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。

　　2.2.2在現場(chǎng)搜集到的所有物件均應貼上標簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。

　　2.2.3所有物件應保持原樣，不準沖洗擦拭。

　　2.2.4對健康有危害的物品，應采取不損壞原始證據的安全防護措施。

　　2.3事故事實(shí)材料的搜集

　　2.3.1與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料

　　a.發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間；

　　b.受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；

　　c.受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況；

　　d.出事當天，受害人和肇事者什么時(shí)間開(kāi)始工作、工作內容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作（或位置）；

　　e.受害人和肇事者過(guò)去的事故記錄。

　　2.3.2事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)

　　a.故發(fā)生前設備、設施等的性能和質(zhì)量狀況；

　　b.使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗與分析；

　　c.有關(guān)設計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規章制度方面的資料及執行情況；

　　d.關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況；包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；

　　e.個(gè)人防護措施狀況：應注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；

　　f.出事前受害人和肇事者的健康狀況；

　　g.其它可能與事故致因有關(guān)的細節或因素。

　　2.4證人材料搜集

　　要盡快被調查者搜集材料。對證人的口述材料，應認真考證其真實(shí)程度。

　　2.5現場(chǎng)攝影

　　2.5.1顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。

　　2.5.2可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車(chē)痕跡、地面和建筑物的傷痕，火災引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。

　　2.5.3事故現場(chǎng)全貌。

　　2.5.4利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內容。

　　2.6事故圖

　　報告中的事故圖，應包括了解事故情況所必需的信息。如：事故現場(chǎng)示意圖、流程圖、受害者位置圖等。

　　3事故分析

　　3.1事故分析步驟

　　3.1.1整理和閱讀調查材料。

　　3.1.2按以下七項內容進(jìn)行分析：見(jiàn)《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》（GB6441—86）附錄A.

　　a.受傷部位

　　b.受傷性質(zhì)

　　c.起因物

　　d.致害物

　　e.傷害方式

　　f.不安全狀態(tài)

　　g.不安全行為

　　3.1.3確定事故的直接原因。

　　3.1.4確定事故的間接原因。

　　3.1.5確定事故的責任者。

　　3.2事故原因分析。

　　3.2.1屬于下列情況者為直接原因。

　　3.2.1.1機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；

　　見(jiàn)《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》GB6441—86附錄A—A6不安全狀態(tài)。

　　3.2.1.2人的不安全行為：

　　見(jiàn)《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》GB6441—86附錄A—A7不安全行為。

　　3.2.2.2屬下列情況者為間接原因。

　　3.2.2.1技術(shù)和設計上有缺陷——工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問(wèn)題；

　　3.2.2.2教育培訓不夠，未經(jīng)培訓，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識；

　　3.2.2.3勞動(dòng)組織不合理；

　　3.2.2.4對現場(chǎng)工作缺乏檢查或指導錯誤；

　　3.2.2.5沒(méi)有安全操作規程或不健全；

　　3.2.2.6沒(méi)有或不認真實(shí)施事故防范措施；對事故隱患整改不力；

　　3.2.2.7其它。

　　3.2.3在分析事故時(shí)，應從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進(jìn)行責任分析。

　　3.3事故責任分析

　　3.3.1根據事故調查所確認的事實(shí)，通過(guò)對直接原因和間接原因的分析，確定事故中的直接責任者和領(lǐng)導責任者；

　　3.3.2在直接責任和領(lǐng)導責任者中，根據其在事故發(fā)生過(guò)程中的作用，確定主要責任者；

　　3.3.3根據事故后果和事故責任者應負的責任提出處理意見(jiàn)。

　　4事故結案歸檔材料

　　在事故處理結案后，應歸檔的事故資料如下：

　　4.1職工傷亡事故登記表；

　　4.2職工死亡、重傷事故調查報告書(shū)及批復；

　　4.3現場(chǎng)調查記錄、圖紙、照片；

　　4.4技術(shù)鑒定和試驗報告；

　　4.5物證、人證材料；

　　4.6直接和間接經(jīng)濟損失材料；

　　4.7事故責任者的自述材料；

　　4.8醫療部門(mén)對傷亡人員的診斷書(shū)；

　　4.9發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設計資料；

　　4.10處分決定和受處分人員的檢查材料；

　　4.11有關(guān)事故的通報、簡(jiǎn)報及文件；

　　4.12注明參加調查組的人員姓名、職務(wù)、單位。

　　附錄 事故分析的技術(shù)方法

　　A.1事故樹(shù)分析法（Fault TreeAnalysis略語(yǔ)為FTA）又稱(chēng)事故邏輯分析，對事故進(jìn)行分析和預測的一種方法。

　　事故樹(shù)分析法是對既定的生產(chǎn)系統或作業(yè)中可能出現的事故條件及可能導致的災害后果，按工藝流程，先后次序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖，即表示導致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統的安全問(wèn)題或系統運行的功能問(wèn)題，并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系，提供的一種表達形式。

　　A.2事件樹(shù)分析法（Event TreeAnatysis略語(yǔ)為ETA）。

　　事件樹(shù)分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹(shù)（Decision Tree）在安全分析中的應用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā)，按一定的順序，逐項分析系統構成要素的狀態(tài)（成功或失?。?。并將要素的狀態(tài)與系統的狀態(tài)聯(lián)系起來(lái)，進(jìn)行比較，以查明系統的最后輸出狀態(tài)，從而展示事故的原因和發(fā)生條件。