附錄 事故分析的技術(shù)方法

　　A.1 事故樹(shù)分析法（Fault TreeAnalysis略語(yǔ)為FTA）又稱(chēng)事故邏輯分析，對事故進(jìn)行分析和預測的一種方法。

　　事故樹(shù)分析法是對既定的生產(chǎn)系統或作業(yè)中可能出現的事故條件及可能導致的災害后果，按工藝流程，先后次序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖，即表示導致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統的安全問(wèn)題或系統運行的功能問(wèn)題，并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系，提供的一種表達形式。

　　A.2 事件樹(shù)分析法（Event TreeAnatysis略語(yǔ)為ETA）。

　　事件樹(shù)分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹(shù)（Decision Tree）在安全分析中的應用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā)，按一定的順序，逐項分析系統構成要素的狀態(tài)（成功或失?。?。并將要素的狀態(tài)與系統的狀態(tài)聯(lián)系起來(lái)，進(jìn)行比較，以查明系統的最后輸出狀態(tài)，從而展示事故的原因和發(fā)生條件。

　　附錄 《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》編制說(shuō)明

　　為了便于了解國家標準《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》，本文就編制原則和主要內容作如下說(shuō)明：

　　1 制定本標準的重要性和過(guò)程

　　我們的黨和政府十分關(guān)心、重視勞動(dòng)保護和安全生產(chǎn)工作。指出：“安全生產(chǎn)是全國一切經(jīng)濟部門(mén)和生產(chǎn)企業(yè)的頭等大事，是社會(huì )主義的神圣職責?！币髣趧?dòng)部門(mén)、科研單位不斷探求解決減少傷亡事故的途徑，保證工人的安全健康。目前，職工隊伍發(fā)生了很大變化，一大批青年骨干走上了生產(chǎn)崗位。因此，加強職工安全培訓，提高職工隊伍素質(zhì)，已成為當務(wù)之急。同時(shí)，要加強勞動(dòng)保護工作，采取科學(xué)管理措施，保證勞動(dòng)者在生產(chǎn)過(guò)程中免遭傷害。

　　建國三十多年，我國還不曾有過(guò)關(guān)于“《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》”的標準；也沒(méi)有這方面詳盡的條文指導我們去研究人身傷害事故的發(fā)生。在事故的報告處理上，由于沒(méi)有一個(gè)統一的標準作指導，執行中，各地區、各部門(mén)也不盡相同；對事故的調查、分析流于表面，不深不細，以致不能查明事故的真正原因；重復事故時(shí)有發(fā)生。制定勞動(dòng)保護法規，開(kāi)展安全標準化工作，迫在眉睫。

　　為此，勞動(dòng)人事部下達制訂《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》的任務(wù)。我所在一九八一年十二月承擔了這一工作。在此期間，收集了一些先進(jìn)工業(yè)國家的有關(guān)資料，并進(jìn)行了廣泛的調研，參加了一些事故的調查處理，翻閱了大量的事故調查報告，為起草本標準，掌握了寶貴的素材。

　　我們在總結國內經(jīng)驗的同時(shí)，參考并吸取了國外資料的精華，在一九八三年三月完成了標準初稿；并在全國各省、市勞動(dòng)部門(mén)、中央各產(chǎn)業(yè)部以及重要工、礦企業(yè)、有關(guān)科研所征求意見(jiàn)，在此基礎上進(jìn)行了較大的修改。以后，勞動(dòng)人事部有關(guān)領(lǐng)導又進(jìn)行了二次審核。于一九八四年四月完成了標準征求意見(jiàn)稿，再次分發(fā)全國進(jìn)一步征求意見(jiàn)。同時(shí)在上海、山東、湖北等省市勞動(dòng)廳（局）一些科研所和工廠(chǎng)召開(kāi)了征求意見(jiàn)會(huì )，所有與會(huì )者對本標準（征求意見(jiàn)稿）都給予肯定，并提出了許多建設性修改意見(jiàn)，我們對這些意見(jiàn)進(jìn)行了匯總和整理，對標準稿又作了一些修改。最后形成本稿，并經(jīng)評審會(huì )審定。

　　在三年多的工作中，承蒙國內勞動(dòng)、司法部門(mén)、各產(chǎn)業(yè)部門(mén)和有關(guān)科研單位、大專(zhuān)院校的支持。其中，勞動(dòng)人事部勞動(dòng)保護研究所、冶金部安全技術(shù)研究所、四川省勞動(dòng)人事廳、青島市勞動(dòng)局等單位提供了多方面的幫助，在此致以謝意。

　　2 編寫(xiě)本標準的指導思想

　　在標準正文的前言中，明確了本標準是勞動(dòng)安全管理的基礎標準之一，是企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生傷亡事故（包括急性中毒事故）進(jìn)行調查分析的依據。作為國家標準《規則》主要是用于事故發(fā)生后的調查分析，并為易于重復發(fā)生的事故的預防提供指南。

　　在起草過(guò)程中，考慮和兼顧了標準的科學(xué)性、先進(jìn)性和實(shí)用性。在總結三十多年勞動(dòng)保護經(jīng)驗的基礎上，為適應管理科學(xué)化的要求，內容又有所突破，即考慮了當前和將來(lái)的需要。按我國勞動(dòng)保護工作的現狀、條件、手段、人員素質(zhì)都存在問(wèn)題。完全按標準要求去作，尚有困難。但是，正如有的省、市同志講：“雖然目前執行起來(lái)還有一些困難，不能因為現在條件不行，就不這樣訂了?！弊鳛橐粋€(gè)標準，一經(jīng)發(fā)布，就具有了制約效力。按著(zhù)條文的要求，克服困難，通過(guò)學(xué)習、實(shí)踐，標準的內容就會(huì )得以鞏固，顯示出它的作用。

　　我國目前仍在執行一九五六年發(fā)布的“國務(wù)院職工傷亡事故報告規程”。而新的“國務(wù)院企業(yè)職工傷亡事故報告和處理條例”尚未實(shí)施?！皹藴省笔恰皸l例”的補充和說(shuō)明?！皸l例”作為一個(gè)法規，只能是原則性要求，而“規則”可做進(jìn)一步的解釋和說(shuō)明，特別是把事故調查分析具體化了，對事故調查分析的方法步驟，都有明確的規定和要求。本規則和“條例”緊密相關(guān)，名詞、術(shù)語(yǔ)和規定都是一致的。同時(shí)，為將來(lái)利用電子計算機進(jìn)行事故資料的貯存、統計、分析、研究和處理創(chuàng )造了條件。

　　3 關(guān)于名詞、術(shù)語(yǔ)的說(shuō)明

　　在名詞、術(shù)語(yǔ)一章中原送審稿中還對“人身傷害”和“事故”作了解釋。審定時(shí)根據代表的意見(jiàn)，從正文中刪去了。只保留了“傷亡事故”。定義修改為：“傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒”。刪去了原來(lái)的“生產(chǎn)區域”和“與本職生產(chǎn)、勞動(dòng)有關(guān)”的提法。

　　在征求意見(jiàn)過(guò)程中，各地提出了許多具體問(wèn)題。要求明確算不算傷亡？我們建議再搞一個(gè)關(guān)于“傷亡范圍”案例說(shuō)明，作為執行中的細則。

　　4 關(guān)于事故調查程序的說(shuō)明

　　在前言中明確了事故調查分析的目的，強調從認真分析事故原因作起，從中接受教訓，采取相應措施，目的是防止類(lèi)似事故重復發(fā)生。這是事故調查宗旨。需要申明：調查的目的絕不僅僅是為了發(fā)現某人的問(wèn)題和責任給予懲治。

　　本章采用了歷年來(lái)成功的經(jīng)驗和行之有效的作法，同時(shí)又提出了詳盡的要求。

　　其中在“2.3事故事實(shí)材料的搜集”中，對有關(guān)的事故事實(shí)材料和涉及事故發(fā)生條件，提出了具體要求。要求在事故調查時(shí)，盡可能多的搜集顯示事故發(fā)生機理的各方面事實(shí)。材料的可靠性增加了，就會(huì )突出事故發(fā)生的背景。多問(wèn)幾個(gè)為什么？才能找出事故的本質(zhì)原因，克服人們的主觀(guān)性。

　　只有盡可能多的掌握事故發(fā)生的原始材料，才有利于事故分析，就有可能制訂出切合實(shí)際的防護措施。

　　本章對死亡、重傷事故作了具體的要求，輕傷事故可參照執行?；菊{查的目的，是為了防止事故重復發(fā)生。因此，對于沒(méi)有發(fā)生重大傷亡的惡性生產(chǎn)事故和輕傷事故，不可低估，掉以輕心。如不認真對待，將可能釀成嚴重后果。有可能的話(huà)，既便是沒(méi)有造成重大傷亡，也應按本規則的要求進(jìn)行調查分析。

　　事故現場(chǎng)攝影：用照片記載事故是理想的方法之一。在事故現場(chǎng)清理后或被破壞后，照片即成為事故的原始證據。

　　必要時(shí)，可利用錄像設備，這有助于事故現場(chǎng)的描述。

　　5 關(guān)于“事故分析”一章的說(shuō)明（摘錄）

　　事故是在時(shí)間的進(jìn)程中顯示出來(lái)的?？杀徽J為：它是組成要素的一種連鎖反應的結果。

　　要想防止傷亡事故，就要從生產(chǎn)現場(chǎng)排除第（3）項。因此，在實(shí)現操作條件安全化的同時(shí)，還要努力消除從事生產(chǎn)的操作人員的不安全行為，這是安全管理的主要內容。

　　事故是由于人的不安全行為（或失誤）和物的不安全狀態(tài)（或故障）兩大因素作用的結果。即“人”和“物”兩大系列運動(dòng)軌跡的交叉接觸而引起傷害。近十幾年來(lái)。國外許多學(xué)者引用“事故致因模型”來(lái)闡述事故的成因、過(guò)程和后果，以便對事故的發(fā)生、發(fā)展有一個(gè)明確的概念上一致的因果關(guān)系分析，從而揭示出引起事故的本質(zhì)。

　　借助事故模型化，可以查明以往發(fā)生的事故的直接原因。進(jìn)而找出背后的主要原因。用以預測類(lèi)似事故發(fā)生的可能性；同時(shí)可以作出危險性評價(jià)和安全決策。各類(lèi)事故模型將安全原理圖示化，是一種應用人機工程、系統工程等科學(xué)理論來(lái)進(jìn)行事故分析的方法。我國一些部門(mén)和單位也正在學(xué)習和引用。相信定會(huì )在勞動(dòng)保護科學(xué)上，特別是在勞動(dòng)管理科學(xué)上結出碩果。

　　事故原因分直接原因與間接原因。直接原因是直接導致事故發(fā)生的原因，間接原因是指直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因。

　　“3.2事故原因分析”一節，是根據國外現行的傷亡事故報告的規定，并參閱了一些國外資料而制定的。我國的事故統計和處理工作落后于世界先進(jìn)水平。在編制過(guò)程中，力求科學(xué)性與實(shí)用性相結合，為實(shí)現統計分析“電腦化”創(chuàng )造條件，事故原因分類(lèi)均作了相應的編碼。

　　為了適應事故統計和處理的需要，在事故原因分類(lèi)方面，盡量采用了現在實(shí)行的十項內容，另外根據當前存在的問(wèn)題，又增添了“沒(méi)有或不認真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力”共十二項。即：

　?。?）安全防護裝置——防護、保險、聯(lián)鎖、信號等裝置缺少或有缺陷；

　?。?）設備、設施、工具、附件有缺陷；

　?。?）個(gè)人防護用品、用具缺少或有缺陷；

　?。?）生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良；

　?。?）沒(méi)有安全操作規程或不健全；

　?。?）勞動(dòng)組織不合理；

　?。?）對現場(chǎng)工作缺乏檢查或指導錯誤；

　?。?）技術(shù)和設計上有缺陷；

　?。?）教育培訓不夠，未經(jīng)培訓，缺乏或不懂安全操作知識；

　?。?0）沒(méi)有或不認真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力；

　?。?1）違反操作規程或勞動(dòng)紀律；

　?。?2）其它。

　　標準中，每一大項又進(jìn)行了細分類(lèi)。以便于事故分析與制定安全措施。其中（1）、（2）、（3）、（4）項是屬于“物”的直接原因——機械或物質(zhì)、環(huán)境的不安全狀態(tài)方面的原因。至于人為的直接原因——不安全行為，規定了13個(gè)方面，可從中找出事故致因中具體的不安全行為。但在事故報告中可統一定為“違反操作規程或勞動(dòng)紀律”。（5）、（6）、（7）、（8）、（9）、（10）屬于間接原因分類(lèi)。

　　本標準與《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》是姐妹篇，有著(zhù)密切的聯(lián)系，事故原因分類(lèi)完全一致。為了避免重復，此節具體內容已從正文中刪去，改寫(xiě)成：參見(jiàn)《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》GB6441—86附錄A.6和附錄A.7.故在進(jìn)行事故分析時(shí)，此部分具體規定可從《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》中查找。

　　查明事故原因后，進(jìn)行事故責任分析。事故責任分析的目的，在于分清責任，做出處理，使企業(yè)領(lǐng)導和職工從中吸取教訓，改進(jìn)工作。

　　本節內容是參照產(chǎn)業(yè)部門(mén)和勞動(dòng)部門(mén)的有關(guān)規定而編寫(xiě)的。我們希望在今后的實(shí)施過(guò)程中，能夠挖掘出更科學(xué)的方法，以提高我國勞動(dòng)安全管理工作的技術(shù)水平。

　　6 關(guān)于事故歸檔材料的說(shuō)明

　　在“4.事故結案歸檔材料”中，提出了應歸檔的事故資料。事故檔案對于分析事故，掌握事故的發(fā)生規律，研究消除事故的具體措施，都具有重要意義。

　　事故資料是進(jìn)行安全教育的寶貴教材。它揭示了生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中的危險因素和管理缺陷，對生產(chǎn)、設計、科研工作都有指導作用。同時(shí)，也是建立勞動(dòng)保護法規的重要依據。建立必要的制度，認真保存好事故檔案，發(fā)揮其應有作用，是搞好勞動(dòng)保護工作的重要環(huán)節。

　　標準內容涉及學(xué)科較多，屬于邊緣學(xué)科。尚待進(jìn)一步探索?，F在，雖形成一條思路，但也可能難以滿(mǎn)足國內各行、各業(yè)的需求。為此，請多提寶貴意見(jiàn)，不妥之處請指正，以完善本標準。