事故樹(shù)的編制程序
第一步:確定頂上事件
頂上事件就是所要分析的事故。選擇頂上事件,一定要在詳細占有系統情況、有關(guān)事故的發(fā)生情況和發(fā)生可能、以及事故的嚴重程度和事故發(fā)生概率等資料的情況下進(jìn)行,而且事先要仔細尋找造成事故的直接原因和間接原因。然后,根據事故的嚴重程度和發(fā)生概率確定要分析的頂上事件,將其扼要地填寫(xiě)在矩形框內。
頂上事件也可以是在運輸生產(chǎn)中已經(jīng)發(fā)生過(guò)的事故。如車(chē)輛追尾、道口火車(chē)與汽車(chē)相撞事故等事故。通過(guò)編制事故樹(shù),找出事故原因,制定具體措施,防止事故再次發(fā)生。
第二步:調查或分析造成頂上事件的各種原因
頂上事件確定之后,為了編制好事故樹(shù),必須將造成頂上事件的所有直接原因事件找出來(lái),盡可能不要漏掉。直接原因事件可以是機械故障、人的因素或環(huán)境原因等。
要找出直接原因可以采取對造成頂上事件的原因進(jìn)行調查,召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì ),也可根據以往的一些經(jīng)驗進(jìn)行分析,確定造成頂上事件的原因。
第三步:繪事故樹(shù)
在找出造成頂上事件的和各種原因之后,就可以用相應事件符號和適當的邏輯門(mén)把它們從上到下分層連接起來(lái),層層向下,直到最基本的原因事件,這樣就構成一個(gè)事故樹(shù)。
在用邏輯門(mén)連接上下層之間的事件原因時(shí),若下層事件必須全部同時(shí)發(fā)生,上層事件才會(huì )發(fā)生時(shí),就用“與門(mén)”連接。邏輯門(mén)的連接問(wèn)題在事故樹(shù)中是非常重要的,含糊不得,它涉及到各種事件之間的邏輯關(guān)系,直接影響著(zhù)以后的定性分析和定量分析。
第四步:認真審定事故樹(shù)
畫(huà)成的事故樹(shù)圖是邏輯模型事件的表達。既然是邏輯模型,那么各個(gè)事件之間的邏輯關(guān)系就應該相當嚴密、合理。否則在計算過(guò)程中將會(huì )出現許多意想不到的問(wèn)題。因此,對事故樹(shù)的繪制要十分慎重。在制作過(guò)程中,一般要進(jìn)行反復推敲、修改,除局部更改外,有的甚至要推倒重來(lái),有時(shí)還要反復進(jìn)行多次,直到符合實(shí)際情況,比較嚴密為止。
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