某建筑工程公司承擔安裝的龍門(mén)起重機在吊裝主梁過(guò)程中發(fā)生倒塌事故，造成36人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失8000多萬(wàn)元。

　　1．起重機吊裝過(guò)程

　　2001年4月19日，公司施工人員開(kāi)始進(jìn)行龍門(mén)起重機結構吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。7月12日，機器人中心進(jìn)行土梁預提升，通過(guò)60％～100％負荷分步加載測試后，確認主梁質(zhì)量良好，塔架應力小于允許應力。7月13日，機器人中心將主梁提升離開(kāi)地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時(shí)，主梁被提升至47.6m高度。因此時(shí)主梁上小車(chē)與剛性腿內側纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現場(chǎng)指揮考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長(cháng)留下書(shū)面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內側纜風(fēng)繩，為機器人中心8點(diǎn)正式提升主梁做好準備。

　　2．事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　7月17日早7時(shí)，施工人員按施工現場(chǎng)指揮的布置，進(jìn)行放纜作業(yè)（據陳述，調整時(shí)，控制靶位標志內外允許擺動(dòng)20mm）放纜時(shí)，先放松陸側內纜風(fēng)繩，當剛性腿出現外偏時(shí)，通過(guò)調松陸側外纜風(fēng)繩減小外側拉力進(jìn)行修偏，直至恢復至原狀態(tài)。通過(guò)10余次放松及調整后，陸側內纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數，將江側內纜風(fēng)繩放松調整為完全松弛狀態(tài)，約7時(shí)55分，當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風(fēng)繩時(shí)，測量員發(fā)現基準標志逐漸外移，并移出經(jīng)緯儀觀(guān)察范圍，同時(shí)還有現場(chǎng)人員也發(fā)現剛性腿不斷地在向外側傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。試分析事故原因。

　　答案：

　　事故原因分析：

　　1．剛性腿在纜風(fēng)繩調整過(guò)程中受力失衡是事故的直接原因

　　2．施工作業(yè)中違規指揮是事故的主要原因

　　3．吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴是事故的重要原因

　　吊裝工程方案及作業(yè)指導書(shū)編制后，雖經(jīng)規定程序進(jìn)行了審核和批準，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現存在的上述問(wèn)題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導書(shū)在重要環(huán)節上失去了指導作用。

　　4．施工現場(chǎng)缺乏統一嚴格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴大的原因

　　綜上所述，滬東“7.17”特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過(guò)程中違規指揮、操作，并缺乏統一嚴格的現場(chǎng)管理而導致的重大責任事故。