《哈爾濱市新型農村合作醫療管理辦法》已經(jīng)2011年3月17日市人民政府第78次常務(wù)會(huì )議通過(guò)，現予發(fā)布，自2011年5月1日起施行。

　　二〇一一年三月二十八日第一章　總則第一條　為了加強新型農村合作醫療管理，提高農村居民醫療保障水平，促進(jìn)社會(huì )安定，根據國家和省的有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　本市行政區域內新型農村合作醫療的管理與監督，適用本辦法。

　　第三條　本辦法所稱(chēng)新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合），是指由政府組織、引導、支持，農村居民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，為農村居民建立的基本醫療保障制度。

　　第四條　新農合制度堅持廣覆蓋、�；�本、可持續的原則，做到與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應。

　　第五條　市、區、縣（市）人民政府應當將新農合納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃，加強組織、協(xié)調和領(lǐng)導。

　　第六條　市衛生行政部門(mén)是本市新農合工作的主管部門(mén)，負責本辦法的組織實(shí)施。

　　區、縣（市）衛生行政部門(mén)負責轄區內新農合的管理工作。

　　鄉（鎮）人民政府（街道辦事處）、村（居）民委員會(huì )應當做好新農合的動(dòng)員、宣傳等工作。

　　發(fā)展和改革、財政、審計、民政、人力資源和社會(huì )保障、農業(yè)、食品藥品監督、殘聯(lián)等有關(guān)部門(mén)和單位應當按照各自職責，做好新農合有關(guān)工作。

　　第七條　市、區、縣（市）衛生行政部門(mén)所屬的新農合經(jīng)辦機構依照本辦法規定，負責參合資格審定、醫療費用審核、基金監管、檢查評估等日常工作。

　　第八條　新農合實(shí)行屬地管理，以區、縣（市）為單位進(jìn)行統籌，逐步推進(jìn)市區統籌。

　　第二章　參加人第九條　凡本市居住在農村的居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“農村居民”），均可依據本辦法規定以家庭為單位參加戶(hù)籍所在地或者經(jīng)常居住地的新農合。

　　國家和省對參加新農合人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參合人員”）資格有其他規定的，從其規定。

　　第十條　參合人員不得同時(shí)參加城鎮居民、職工基本醫療保險，或者重復參加新農合。

　　第十一條　參合人員應當以戶(hù)為單位進(jìn)行登記，辦理參加新農合證（卡），持證（卡）就醫和享受新農合待遇。

　　第十二條　參合人員享有以下權利：

　�。ㄒ唬┫硎芤幎ǖ膱箐N(xiāo)補償待遇；

　�。ǘ�）在統籌地區內自行選擇定點(diǎn)醫療機構；

　�。ㄈ�）免費查詢(xún)就診、醫療服務(wù)和收費情況；

　�。ㄋ模┟赓M查詢(xún)、核對個(gè)人繳費和領(lǐng)取待遇等記錄；

　�。ㄎ澹┍O督新農合基金的管理和使用；

　�。�六）對新農合工作提出意見(jiàn)和建議。

　　第十三條　農村居民按年度參加新農合，享受當年度新農合待遇。

　　第十四條　參合人員應當履行以下義務(wù)：

　�。ㄒ唬┮詰�(hù)為單位按時(shí)足額繳納參加新農合費用；

　�。ǘ�）如實(shí)提供個(gè)人信息；

　�。ㄈ�）當年度不得退出新農合；

　�。ㄋ模┳袷匦罗r合其他有關(guān)管理規定。

　　第三章　繳費與補助第十五條　新農合實(shí)行個(gè)人繳費、集體扶持和政府補助相結合。

　　鼓勵公民、法人和其他組織捐助新農合基金。

　　第十六條　農村居民應當向戶(hù)籍所在地、經(jīng)常居住地村（居）民委員會(huì )或者鄉（鎮）財政所繳納家庭成員參加新農合的費用。

　　第十七條　農村低保家庭成員、五保戶(hù)、重點(diǎn)優(yōu)撫對象和重度殘疾人、符合條件的貧困殘疾人等特殊困難人員參加新農合的，其個(gè)人繳費由政府給予資助。

　　第十八條　農村居民參加新農合繳費實(shí)行按年度預收制，每年9月1日至12月20日為繳納下一年度參加新農合費用時(shí)間。

　　繳費時(shí)間需要調整的，衛生行政部門(mén)報經(jīng)同級人民政府批準后向社會(huì )公布。

　　第十九條　各級政府財政補助資金、各類(lèi)資助和捐贈資金按照規定的時(shí)間與程序辦理。

　　第二十條　農村居民參加新農合費用由家庭和政府共同承擔，籌資標準按照國家和省有關(guān)規定執行。

　　第二十一條　鄉（鎮）財政所應當向參合人員開(kāi)具全省統一印制的基金專(zhuān)用收據。

　　第四章　新農合待遇第二十二條　農村居民辦理參加新農合手續并足額繳納下一年度參加新農合費用的，自繳費次年1月1日至12月31日享受新農合待遇。

　　第二十三條　參合人員在門(mén)診和住院發(fā)生的醫療費用，按照規定由新農合基金報銷(xiāo)補償。

　　第二十四條　參合人員在門(mén)診和住院治療的，執行國家和省制定的有關(guān)藥品目錄、診療項目及醫療服務(wù)設施標準等規定。

　　第二十五條　參合人員在定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的醫療費用，起付線(xiàn)按下列標準執行：

　�。ㄒ唬┰卩l鎮衛生院住院的，起付線(xiàn)不高于100元；

　�。ǘ�）在區、縣（市）級醫院住院的，起付線(xiàn)不高于300元；

　�。ㄈ�）在省、市級醫院住院的，起付線(xiàn)不高于500元。

　　第二十六條　參合人員在定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的醫療費用，超過(guò)起付線(xiàn)標準以上的部分，符合政策性報銷(xiāo)范圍的，按照國家和省規定的住院費用支付比例報銷(xiāo)。

　　第二十七條　參合人員在一個(gè)自然年度內，醫療費用報銷(xiāo)最高支付限額應當達到上一年度本統籌地區農村居民年人均純收入的6倍以上，且不低于5萬(wàn)元。

　　按照最高支付限額報銷(xiāo)后，參合人員仍難以承擔醫療費用且屬于醫療救助對象的，按照醫療救助有關(guān)規定辦理。

　　第二十八條　農村低保家庭成員、五保戶(hù)、重點(diǎn)優(yōu)撫對象和重度殘疾人、符合條件的貧困殘疾人等特殊困難人員住院的，各統籌地區可適當提高住院報銷(xiāo)比例三至五個(gè)百分點(diǎn)，降低或者取消起付線(xiàn)。

　　第二十九條　參合人員持新農合證（卡）在統籌地區內規定的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用，在就醫機構直接辦理報銷(xiāo)手續，定點(diǎn)醫療機構先行墊付報銷(xiāo)費用。

　　第三十條　發(fā)生下列情形且符合新農合報銷(xiāo)規定的，住院醫療費用先由參合人員個(gè)人墊付，治療終結后，持相關(guān)材料，到參合所在地新農合經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續：

　�。ㄒ唬﹨⒑先藛T在統籌地區以外（不含境外）務(wù)工、探親、旅游，發(fā)生疾病住院的，在入院后5日內告知所在統籌地區新農合經(jīng)辦機構的；

　�。ǘ�）因病情治療需要轉往統籌地區以外醫療機構就診的。

　　本條前款規定的個(gè)人承擔費用和報銷(xiāo)比例，參照本地同級醫療機構標準報銷(xiāo)。

　　第三十一條　各統籌地區應當根據籌資水平變化，及時(shí)調整新農合報銷(xiāo)政策，報經(jīng)同級人民政府批準后，向社會(huì )公布。

　　各統籌地區應當引導、鼓勵參合人員在基層定點(diǎn)醫療機構就診，適當提高在基層定點(diǎn)醫療機構住院報銷(xiāo)比例。

　　各統籌地區應當按照國家和省有關(guān)規定，對利用中醫藥治療的參合人員適當降低起付線(xiàn)和提高報銷(xiāo)比例。

　　第三十二條　各統籌地區應當按照國家和省規定的慢性病病種范圍，結合實(shí)際確定本地予以報銷(xiāo)的慢性病病種，并確定報銷(xiāo)起付線(xiàn)、報銷(xiāo)比例和最高支付限額。

　　經(jīng)定點(diǎn)醫療機構確診并經(jīng)新農合經(jīng)辦機構確認的慢性病病人，可按統籌地區有關(guān)規定就醫和辦理報銷(xiāo)手續。

　　第三十三條　參合人員在區、縣（市）和鄉（鎮）定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用實(shí)行即時(shí)結報。

　　參合人員在市級定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用逐步實(shí)行即時(shí)結報。

　　第三十四條　參合人員在實(shí)行即時(shí)結報的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，應當自治療終結出院時(shí)辦理報銷(xiāo)手續，領(lǐng)取報銷(xiāo)補償款。

　　參合人員在其他省、市或者在未實(shí)行即時(shí)結報制度定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，新農合經(jīng)辦機構應當自其提交全部材料之日起30個(gè)工作日內辦理完報銷(xiāo)補償手續。

　　第三十五條　參合人員報銷(xiāo)住院費用的，應當提供身份證、戶(hù)口簿、參加新農合證（卡）、住院病歷、醫療費用清單、轉診證明、醫療費用收據等報銷(xiāo)憑證。

　　第三十六條　下列醫療費用不納入新農合基金報銷(xiāo)范圍：

　�。ㄒ唬┱�容、美容以及因打架斗毆、自殺、自殘、吸毒、酗酒等造成傷害發(fā)生的醫療費用；

　�。ǘ�）法律、法規規定應當由侵害人承擔的醫療費用；

　�。ㄈ�）按規定應當由工傷、生育保險基金支付的醫療費用；

　�。ㄋ模┎粚儆谛罗r合醫療用藥目錄和醫療服務(wù)項目的醫療費用；

　�。ㄎ澹┢渌�不符合新農合規定報銷(xiāo)的醫療費用。

　　第三十七條　參合人員不得有下列行為：

　�。ㄒ唬�將參加新農合證（卡）轉借他人就醫或者騙取新農合報銷(xiāo)補償資金；

　�。ǘ�）偽造、涂改醫療費用收據、病歷，或者購買(mǎi)、使用虛假醫療費用收據、病歷，騙取新農合報銷(xiāo)補償資金；

　�。ㄈ�）授意、串通醫務(wù)人員或者他人弄虛作假，騙取新農合報銷(xiāo)補償資金；

　�。ㄋ模┢渌�違反新農合規定的行為。

　　第五章　基金管理第三十八條　新農合基金的來(lái)源包括：

　�。ㄒ唬┺r村居民個(gè)人繳納的費用；

　�。ǘ�）各級政府的財政補助資金；

　�。ㄈ�）鄉村集體經(jīng)濟組織的資助資金；

　�。ㄋ模┥鐣�(huì )捐贈的資金；

　�。ㄎ澹┬罗r合基金的利息；

　�。�六）法律、法規規定的其他收入。

　　第三十九條　新農合基金分類(lèi)及各部分基金所占比例按照國家和省有關(guān)規定確定。

　　第四十條　各統籌地區財政部門(mén)應當按照國家有關(guān)規定，在當地國有或國有控股商業(yè)銀行開(kāi)設新農合基金專(zhuān)用賬戶(hù)。

　　第四十一條　新農合基金管理實(shí)行專(zhuān)戶(hù)存儲、專(zhuān)款專(zhuān)用、以收定支、收支平衡、略有結余、封閉運行的原則。

　　第四十二條　各統籌地區應當按照國家和省有關(guān)規定，建立健全基金財務(wù)制度和會(huì )計制度，加強基金管理，保證基金安全運行。

　　第四十三條　新農合基金支出實(shí)行專(zhuān)戶(hù)支付制度，按照下列程序辦理：

　�。ㄒ唬└鹘y籌地區新農合經(jīng)辦機構審核參合人員的報銷(xiāo)費用后，填寫(xiě)《新農合門(mén)診醫療費報銷(xiāo)支付憑證》和《新農合住院醫療費報銷(xiāo)支付憑證》，報同級財政部門(mén)復核。

　�。ǘ�）同級財政部門(mén)復核后，通過(guò)新農合基金專(zhuān)戶(hù)，將定點(diǎn)醫療機構先行墊付的報銷(xiāo)費用，撥付到定點(diǎn)醫療機構，將參合人員個(gè)人墊付的報銷(xiāo)費用，撥付到區、縣（市）或鄉（鎮）新農合經(jīng)辦機構，區、縣（市）或鄉（鎮）新農合經(jīng)辦機構應當及時(shí)通知參合人員領(lǐng)取。

　　第四十四條　新農合經(jīng)辦機構應當及時(shí)與定點(diǎn)醫療機構結算由其墊付的醫療費用。

　　第四十五條　各統籌地區應當建立健全新農合信息管理系統，實(shí)行新農合工作信息化管理。

　　第四十六條　各級人民政府對在新農合工作中做出突出貢獻的部門(mén)、單位及人員給予表彰獎勵。

　　第六章　定點(diǎn)醫療機構第四十七條　新農合實(shí)行定點(diǎn)醫療機構就診制度。定點(diǎn)醫療機構由縣級以上衛生行政部門(mén)在醫療機構中擇優(yōu)選擇，定點(diǎn)醫療機構名單應當向社會(huì )公布。

　　定點(diǎn)醫療機構定點(diǎn)資格、審定標準和管理考核辦法，由市和各統籌地區衛生行政部門(mén)根據本辦法規定另行制定，報經(jīng)同級人民政府批準后向社會(huì )公布。

　　第四十八條　市和區、縣（市）新農合經(jīng)辦機構應當根據管理的需要，與定點(diǎn)醫療機構簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權利和義務(wù)。

　　定點(diǎn)醫療機構應當為參合人員提供合理、必要的醫療服務(wù)，保護參合人員的合法權益。

　　第四十九條　定點(diǎn)醫療機構應當接受新農合經(jīng)辦機構的業(yè)務(wù)指導和監督，并履行以下職責：

　�。ㄒ唬┘皶r(shí)診治新農合患者；

　�。ǘ�）核實(shí)就診新農合患者的真實(shí)身份，防止冒名頂替；

　�。ㄈ�）為新農合患者提供健康教育、新農合政策咨詢(xún)、診療項目問(wèn)題解答等服務(wù)；

　�。ㄋ模┐_定專(zhuān)門(mén)機構和人員負責辦理新農合患者醫療費用的審核和結算；

　�。ㄎ澹┳袷匦罗r合其他管理規定。

　　第五十條　定點(diǎn)醫療機構應當執行衛生行政部門(mén)頒布的新農合基本用藥目錄和診療項目目錄，按入院標準收治新農合患者住院治療，堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。

　　確因病情需要使用超出基本用藥目錄的自費用藥，或者進(jìn)行超出診療項目目錄的自費檢查或治療的，應當先征得新農合患者或者其家屬同意并簽字確認。

　　鼓勵定點(diǎn)醫療機構使用中醫中藥治療新農合患者。

　　第五十一條　定點(diǎn)醫療機構應當規范藥品采購工作程序，建立并執行藥品進(jìn)貨檢查驗收制度，不得購進(jìn)和使用不符合規定的藥品。

　　第五十二條　定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行國家和省制定的醫療技術(shù)標準和操作規程，加強基礎設施建設和醫務(wù)人員技術(shù)培訓，提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫療安全。

　　第五十三條　定點(diǎn)醫療機構應當公示新農合收費項目及價(jià)格、報銷(xiāo)范圍和補償比例、報銷(xiāo)條件和程序，涉及個(gè)人隱私的除外。

　　第五十四條　定點(diǎn)醫療機構和醫務(wù)人員應當提高醫療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，禁止有下列行為：

　�。ㄒ唬�將非參合人員的醫療費列入新農合基金支付范圍；

　�。ǘ�）將新農合不予支付的費用列入新農合基金支付范圍；

　�。ㄈ�）超出新農合患者病情需要進(jìn)行檢查、用藥、治療；

　�。ㄋ模┥米蕴岣呤召M標準，增加收費項目；

　�。ㄎ澹┡�虛作假套取新農合報銷(xiāo)補償資金；

　�。�六）其它違反新農合規定的行為。

　　第七章　監督第五十五條　衛生行政部門(mén)應當建立健全定點(diǎn)醫療機構評估考核制度，加強對定點(diǎn)醫療機構的監督管理。

　　第五十六條　市和各統籌地區可以成立由政府有關(guān)部門(mén)代表、人大代表、政協(xié)委員、參合人員代表和有關(guān)專(zhuān)家組成的新農合監督委員會(huì )，加強對新農合基金使用、管理和定點(diǎn)醫療機構服務(wù)質(zhì)量的監督。

　　第五十七條　任何組織或者個(gè)人有權對違反新農合管理規定的行為進(jìn)行舉報、投訴。

　　各級衛生行政部門(mén)、新農合經(jīng)辦機構和財政、審計部門(mén)應當建立健全投訴舉報制度，向社會(huì )公布舉報投訴電話(huà)，對屬于本部門(mén)、本機構職責范圍的投訴、舉報，應當及時(shí)核實(shí)、處理、答復；對不屬于本部門(mén)、本機構職責范圍的投訴、舉報，應當及時(shí)告知當事人或者轉給有權處理的部門(mén)、機構處理。

　　第五十八條　各級衛生、財政部門(mén)應當加強對新農合基金的監督。

　　各級審計部門(mén)應當加強對新農合基金的專(zhuān)項審計。

　　第五十九條　各級新農合經(jīng)辦機構應當定期向同級人民政府和新農合監督委員會(huì )報告和匯報新農合基金收支及使用情況，接受監督。

　　第六十條　各級新農合經(jīng)辦機構應當定期對參合人員的住院和門(mén)診統籌醫療費用報銷(xiāo)補償情況進(jìn)行公示，保證參合人員的知情權、參與權和監督權。

　　第六十一條　從事新農合管理工作的人員不得有下列行為：

　�。ㄒ唬┴澪�、擠占、挪用、截留、瞞報新農合基金；

　�。ǘ�）將非參合人員醫療費用列入報銷(xiāo)補償范圍；

　�。ㄈ�）克扣或者不按時(shí)支付新農合資金；

　�。ㄋ模﹣G失或者篡改繳費記錄、領(lǐng)取新農合待遇等記錄；

　�。ㄎ澹﹤卧�、編造或者故意銷(xiāo)毀有關(guān)賬冊材料；

　�。�六）徇私舞弊、索賄受賄；

　�。ㄆ撸┻`反新農合管理規定，造成基金流失；

　�。ò耍┢渌�違反新農合管理規定的行為。

　　第八章　法律責任第六十二條　定點(diǎn)醫療機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取新農合報銷(xiāo)補償資金的，由衛生行政部門(mén)責令退回騙取的資金，處以五千元以上三萬(wàn)元以下罰款，并取消定點(diǎn)醫療機構資格；對直接負責的主管人員和其他責任人員按照有關(guān)法律、法規規定處理。

　　定點(diǎn)醫療機構存在違反服務(wù)協(xié)議規定行為的，由衛生行政部門(mén)根據服務(wù)協(xié)議規定進(jìn)行處理。

　　第六十三條　參合人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取新農合報銷(xiāo)補償資金的，由衛生行政部門(mén)責令退回騙取的資金，處以二百元以上一千元以下罰款；拒不退還或者繳納罰款的，取消其家庭當年享受新農合待遇資格；構成犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。

　　第六十四條　新農合經(jīng)辦機構工作人員違反本辦法第六十一條規定的，由衛生行政部門(mén)責令改正，按照干部管理權限給予行政處分；給新農合基金或者個(gè)人造成損失的，依法承擔賠償責任；構成犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

　　第六十五條　國家機關(guān)工作人員在新農合管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員按照干部管理權限依法給予處分；構成犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理第六十六條　參合人員認為新農合管理機關(guān)或者管理機構的行為侵犯了自己合法權益的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　第九章　附則第六十七條　居住本市的其他省、市農村居民，均可按照本辦法規定參加新農合。

　　第六十八條　各統籌地區可根據國家、省和本辦法的規定制定實(shí)施細則，報同級人民政府批準后向社會(huì )公布。

　　第六十九條　國家和省對新農合繳費期限、繳費和補助標準、報銷(xiāo)比例、最高支付限額等有其他規定的，從其規定。

　　第七十條　本辦法自2011年5月1日起施行。市人民政府1998年5月25日頒布的《哈爾濱市農村合作醫療辦法》（政府令第6號）同時(shí)廢止。